Algoritmos
Capacitação em Suporte Básico de Vida - SBV
Conceitos
A realização imediata de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) em uma vítima de parada cardiorrespiratória (PCR), ainda que for apenas com compressões torácicas no pré- hospitalar, contribui sensivelmente para o aumento das taxas de sobrevivência das vítimas de parada cardíaca.
Cerca de 56 a 74% dos ritmos de PCR, no âmbito pré- hospitalar, ocorrem em fibrilação ventricular (FV). O sucesso da ressuscitação está intrinsecamente relacionado a uma desfibrilação precoce, ideal, dentro dos primeiros 3 a 5 minutos após o colapso. A cada minuto transcorrido do início do evento arrítmico súbito sem desfibrilação, as chances de sobrevivência diminuem em 7 a 10%. Com a RCP, essa redução é mais gradual, entre 3 e 4% por minuto de PCR.
Programas internacionais de RCP e desfibrilação externa automática precoce, realizada por leigos, com taxas de sobrevivência da ordem de até 85%, podem servir de modelo para melhorar o manejo da parada cardíaca em outras comunidades.
O maior desafio, sobretudo no Brasil, é ampliar o acesso ao ensino de RCP, estabelecer processos para a melhora contínua de sua qualidade, além de minimizar o tempo entre a RCP e a aplicação do primeiro choque pelo desfibrilador.
Portanto, as ações realizadas durante os minutos iniciais de atendimento a uma emergência são críticas em relação à sobrevivência da vítima. O suporte básico de vida (SBV) define essa sequência primária de ações para salvar vidas. Por mais adequado e eficiente que seja um suporte avançado, se as ações de suporte básico não forem realizadas de maneira adequada, será extremamente baixa a possibilidade de sobrevivência de uma vítima de PCR.
Esse capítulo mantém o padrão de atendimento da Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação com adaptações à realidade brasileira.
Resumo dos principais pontos de discussão e alterações
Entre as principais questões e alterações feitas nas recomendações da Atualização das Diretrizes de 2015 para profissionais de saúde estão:
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Estas recomendações permitem flexibilidade no acionamento do serviço médico de emergência para corresponder melhor ao ambiente clínico do profissional de saúde.
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Socorristas treinados são encorajados a executar simultaneamente algumas etapas (ou seja, verificar se há respiração e pulso ao mesmo tempo), na tentativa de reduzir o tempo até a primeira compressão torácica.
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Equipes integradas por socorristas bem treinados podem usar uma abordagem coreografada que execute várias etapas e avaliações simultaneamente, em vez do modo sequencial, utilizado por socorristas individuais (por exemplo, um socorrista ativa o serviço médico de emergência, enquanto outro começa as compressões torácicas, e um terceiro fornece ventilação ou busca o dispositivo bolsa-válvula-máscara para ventilações de resgate, e um quarto busca e prepara o desfibrilador).
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Tem-se dado maior ênfase em RCP de alta qualidade, que utiliza metas de desempenho (com frequência e profundidade de compressão torácica adequadas, permitindo retorno total do tórax entre as compressões, minimizando interrupções nas compressões e evitando ventilação excessiva). Consulte a Tabela 1.
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A frequência das compressões foi modificada para o intervalo de 100 a 120/min.
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A profundidade das compressões em adultos foi modificada para pelo menos 2 polegadas (5 cm), mas não deve ser superior a 2,4 polegadas (6 cm).
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Para que haja retorno total da parede do tórax após cada compressão, os socorristas devem evitar apoiar-se no tórax entre as compressões.
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Os critérios para minimizar as interrupções são esclarecidos, com a maior meta possível na fração de compressões torácicas, com alvo de pelo menos 60%.
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Em locais onde os sistemas de SME já adotaram conjuntos de procedimentos que envolvem compressões torácicas contínuas, o uso de técnicas de ventilação passiva pode ser considerado parte desse conjunto para vítimas de PCREH.
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Em pacientes com RCP em curso e uma via aérea avançada instalada, recomenda-se uma frequência de ventilação simplificada de 1 respiração a cada 6 segundos (10 respirações por minuto).
Tabela 1 - O que fazer e o que não fazer no SBV para obter uma RCP de alta qualidade para adultos.
Tabela 2 - Resumo dos componentes de um RCP de alta qualidade (SBV).
*A profundidade da compressão não deve exceder 2,4 polegadas (6 cm).
Abreviações: DEA - desfibrilador externo automático; AP - anteroposterior; RCP - ressuscitação cardiopulmonar.
A AHA implementou em 2010, o conceito de Cadeia de Sobrevivência, metáfora usada para organizar e descrever o conjunto integrado de ações necessárias para maximizar a sobrevivência após uma PCR (BHANJI et al. 2010). As ações iniciais da cadeia de sobrevivência constituem o SBV, que se define por uma sequência primária de ações salvadoras. Dentre seus aspectos fundamentais estão: imediato reconhecimento da parada cardíaca e ativação do sistema de resposta de emergência, o desempenho inicial de RCP de alta qualidade, e desfibrilação rápida, quando apropriado (FIELD et al. 2010).
Nas atuais diretrizes (2020) a AHA recomenda o uso de cadeias de sobrevivência distintas, que identifique as diferentes visões do cuidado voltado para as pessoas que sofrem uma PCR no ambiente intra-hospitalar (PCRIH) e no extra- hospitalar (PCREH), justificando que o atendimento de todos os pacientes vítimas de PCR onde quer que ela ocorra, convergem para ao hospital, e que os elementos da estrutura e os processos necessários antes dessa convergência são diferentes para os dois ambientes (pré e intra-hospitalar).
Figura 01: Cadeia de sobrevivência.
Os elos da atual Cadeia de Sobrevivência do ACE do adulto no extra-hospitalar são: Reconhecimento e prevenção precoce, acionamento do serviço médico de emergência, RCP de alta qualidade, desfibrilação, cuidados pós PCR e recuperação (AHA, 2020).
Por outro lado pacientes que têm PCRIH dependem de um sistema de vigilância adequado (por exemplo, resposta rápida ou sistema de alerta imediato) para evitar a PCR. Ao ocorrer uma PCR, os pacientes dependem de uma interação harmoniosa dos vários departamentos e serviços da instituição e de um time multidisciplinar de profissionais, que inclua Médicos, Enfermeiros, Fisioterapeutas, entre outros (AHA, 2015; AHA, 2020).
As recomendações de 2015 e 2020 da AHA foram reforçadas para permitir flexibilidade no acionamento do serviço médico de emergência para responder melhor ao ambiente clínico do profissional de saúde. Os profissionais treinados são encorajados a executar simultaneamente algumas etapas, ou seja, verificar se há respiração e pulso ao mesmo tempo na tentativa de reduzir o tempo até a primeira compressão torácica. As equipes treinadas podem usar coreografia que execute varias etapas como, por exemplo: um profissional aciona o serviço médico, o outro começa a compreensão torácica, o terceiro fornece ventilação, um quarto busca o desfibrilador.
A ênfase no atendimento da PCR está centrado nas compreensões torácicas externas e ventilações em todos os pacientes adultos em PCR seja por causa cardíaca ou não cardíaca. Portanto, uma RCP de qualidade significa comprimir o tórax na frequência e profundidade adequadas, permitir o retorno do tórax a cada compressão, minimizar interrupções nas compressões e evitar ventilação excessiva (AHA, 2015; AHA, 2020).
Além da ênfase na RCP de alta qualidade, deve-se também atentar para o papel de cada membro da equipe na reanimação. Os dois princípios fundamentais do bom trabalho em equipe são: liderança e comunicação efetiva. Assim, a cada atendimento, deve haver um profissional que assuma o papel de líder na condução do caso. Esse profissional deve garantir que todas as tarefas sejam compreendidas e executadas pelos diferentes membros da equipe, incorporar novas informações, reavaliar o caso, centralizar a comunicação entre os membros da equipe e avaliar o desempenho de seus colegas, garantindo RCP de alta qualidade (GONZALEZ et al. 2013).
A AHA em suas diretrizes de 2015 reforçou suas recomendações a respeito do atendimento inicial da parada cardíaca com o objetivo de incentivar o reconhecimento imediato da ausência de resposta, o acionamento do serviço de emergência e o início imediato da RCP de alta qualidade.
A ênfase no SBV está centrada na qualidade da RCP. Segundo a AHA (2015, p. 5) as novas recomendações ficaram assim descritas:
“Tem-se dado ênfase permanente nas características de uma RCP de alta qualidade: comprimir o tórax com frequência e profundidade adequadas, permitir o retorno total do tórax após cada compressão, minimizar interrupções nas compressões e evitar ventilação excessiva. A velocidade recomendada para as compressões torácicas é de 100 a 120/min (atualizada em relação ao mínimo de 100/min). A recomendação confirmada para a profundidade das compressões torácicas em adultos é de, pelo menos, 2 polegadas (5 cm), mas não superior a 2,4 polegadas (6 cm)”.
- AHA (2015, p. 5)
Estas ações continuam sendo recomendadas nas atuais diretrizes de 2020 da AHA.
Suporte Básico de Vida (SBV)
Após o diagnóstico rápido e preciso da parada cardíaca, a conduta é o inicio das manobras de suporte básico de vida (SBV), que tem como objetivo principal propiciar o atendimento imediato às estas vítimas. O SBV consiste na oxigenação e perfusão de órgãos vitais por meio de medidas simples, prestado por profissionais de saúde ou pessoas leigas. Dada a importância da rapidez da reversão da fibrilação ventricular, a desfibrilação é também incluída nesse item. Assim, o SBV compreende os três primeiros elos da corrente de sobrevivência (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2010; LUCIANO et al., 2010).
Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (SAVC)
O suporte avançado de vida em cardiologia (SAVC) é a fase seguinte ao SBV realizado por profissionais médicos e enfermeiros que inclui o uso de equipamento adicional para o suporte ventilatório, a monitorização cardíaca, a desfibrilação ou outras formas para corrigir arritmias, o estabelecimento de acesso venoso, a administração de fármacos e os cuidados pós-ressuscitação (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2010).
Desfibrilação precoce é o tratamento de escolha para vítimas em FV de curta duração, como vítimas que apresentaram colapso súbito em ambiente extra-hospitalar, sendo este o principal ritmo de parada cardíaca nesses locais (Figura 12).
Nos primeiros 3 a 5 minutos de uma PCR em FV, o coração se encontra em ritmo de FV grosseira, estando o coração altamente propício ao choque. Após 5 minutos de PCR, diminui a amplitude de FV por causa da depleção do substrato energético miocárdico. Portanto o tempo ideal para a aplicação do primeiro choque compreende os primeiros 3 a 5 minutos da PCR.
Figura 12 - Fibrilação Ventricular grosseira.
A desfibrilação precoce é o único tratamento para parada cardiorrespiratória em FV/taquicardia ventricular sem pulso, pode ser realizada com um equipamento manual (somente manuseado pelo médico) ou com o DEA, que poderá ser utilizado por qualquer pessoa, assim que possível.
O DEA é um equipamento portátil, capaz de interpretar o ritmo cardíaco, selecionar o nível de energia e carregar automaticamente, cabendo ao operador apenas pressionar o botão de choque, quando indicado (Figura 13).
Figura 13 - Ilustração de um DEA.
Fonte: I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência
da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Assim que o DEA estiver disponível, se o mesmo estiver sozinho, deverá parar a RCP para conectar o aparelho, porém, se houver mais do que um socorrista, enquanto o primeiro realiza RCP; o outro manuseia o DEA e, nesse caso, só será interrompida quando o DEA emitir uma frase como “analisando o ritmo cardíaco, não toque o paciente” e/ou “choque recomendado, carregando, afaste-se da vítima”. Os passos para a utilização do DEA são descritos a seguir:
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Ligue o aparelho apertando o botão ON - OFF (alguns aparelhos ligam automaticamente ao abrir a tampa).
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Conecte os eletrodos no tórax da vítima, observando o desenho contido nas próprias pás, mostrando o posicionamento correto das mesmas (Figura 14).
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Encaixe o conector das pás (eletrodos) ao aparelho. Em alguns aparelhos, o conector do cabo das pás já está conectado.
Figura 14 - Posicionamento das pás do DEA.
Fonte: I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência
da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Quando o DEA disser “analisando o ritmo cardíaco, não toque no paciente”, solicite que todos se afastem e observe se há alguém tocando na vítima, inclusive se houver outro socorrista aplicando RCP.
4. Se o choque for indicado, o DEA dirá “choque recomendado, afaste-se do paciente”. O socorrista que estiver manuseando o DEA deve solicitar que todos se afastem, observar se realmente não há ninguém (nem ele mesmo) tocando a vítima e, então, pressionar o botão indicado pelo aparelho para aplicar o choque.
5. A RCP deve ser iniciada pelas compressões torácicas, imediatamente após o choque. A cada dois minutos, o DEA analisará o ritmo novamente e poderá indicar outro choque, se necessário. Se não indicar choque, reinicie a RCP imediatamente, caso a vítima não retome a consciência.
6. Mesmo se a vítima retomar a consciência, o aparelho não deve ser desligado e as pás não devem ser removidas ou desconectadas até que o SME assuma o caso.
7. Se não houver suspeita de trauma e a vítima já apresentar respiração normal e pulso, o socorrista poderá colocá-la em posição de recuperação, porém deverá permanecer no local até que o SME chegue (Figura 15).
Figura 15 - Posição de recuperação.
Fonte: I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência
da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Quanto ao posicionamento das pás do DEA, quatro posições são possíveis, sendo que todas elas têm a mesma eficácia no tratamento de arritmias atriais e ventriculares: anterolateral, anteroposterior, anterior-esquerdo infraescapular, anterior- direita infraescapular.
Existem algumas situações especiais para a utilização do DEA:
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Portador de marca-passo (MP) ou cardioversor-desfibrilador implantável: se estiver na região onde é indicado o local para aplicação das pás, afaste-as, pelo menos, 8cm ou opte por outro posicionamento das pás (anteroposterior, por exemplo), pois, estando muito próximas, pode prejudicar a análise do ritmo pelo DEA (Figura 17).
Figura 16 - Aparência do marca-passo sob a pele.
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Excesso de pelos no tórax: remova o excesso de pelos, somente da região onde serão posicionadas as pás, com uma lâmina que geralmente está no Kit DEA; outra alternativa é depilar a região com um esparadrapo ou com as primeiras pás e, depois, aplicar um segundo jogo de pás.
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Tórax molhado: seque por completo o tórax da vítima; se a mesma estiver sobre uma poça d’água não há problema, porém se essa poça d’água também envolver o socorrista, remova a vítima para outro local, o mais rápido possível.
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Adesivos de medicamentos/hormonais: remova o adesivo se estiver no local onde será aplicada as pás do DEA.
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Crianças de 1 a 8 anos: utilize o DEA com pás pediátricas e/ou atenuador de carga. Se o kit DEA possuir somente pás de adulto, está autorizada a utilização das mesmas, porém se o tórax for estreito pode ser necessária a aplicação de uma pá anteriormente (sobre o esterno) e outra posteriormente (entre as escápulas), para que as pás não se sobreponham. As pás infantis não devem ser utilizadas para adultos, pois o choque aplicado será insuficiente.
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Lactentes (0 a 1 ano): um desfibrilador manual é preferível, porém se não estiver disponível, utilize o DEA com pás pediátricas e/ou atenuador de carga. Se este também não estiver disponível, utilize as pás de adulto, uma posicionada anteriormente (sobre o esterno) e a outra posteriormente (entre as escápulas); o prejuízo para o miocárdio é mínimo e há bons benefícios neurológicos.
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Protocolo é a descrição de uma situação específica de assistência que contém detalhes operacionais e especificações sobre o que se faz, quem faz e como se faz, conduzindo os profissionais nas decisões de assistência para a prevenção, recuperação ou reabilitação da saúde. Um protocolo contém vários procedimentos (COREN-SP, 2014).
É a exata sequência em que uma ação deve ser realizada. Os protocolos assistenciais podem também ser descritos em forma de algoritmos, que são diagramas de fácil memorização.
Devem ser sistematicamente desenvolvidos e necessitam detalhar a adoção e aplicação das evidências para a prática clínica (prática baseada em evidências), influenciar a tomada de decisão e a habilidade para avaliar as necessidades do paciente de acordo com os recursos disponíveis (HEWITT-TAYLOR, 2004).
Um conjunto de protocolos sobre determinada área de conhecimento é denominado guia de condutas ou Guideline (COREN-SP, 2014).
AEHLERT, B. Advanced cardiac life support. Emergências em Cardiologia: Suporte Avançado de Vida em Cardiologia - Um guia para estudo. Tradução da 4ª. Ed. Rio de Janeiro (RJ): Elsevier, 2013. 424 p.
AMERICAN HEART ASSOCIATION. Guidelines 2010 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, vol. 122, p. 685-705, 2010. Disponível aqui.
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